A. PENGERTIAN
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang artinya bahan pustaka baik berupa tulisan atau rekaman.
Dokumentasi
merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. (menurut
manajemen kebidanan, 1995).
Pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau peristiwa dan objek maupun aktivitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Catatan
pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat, sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya
catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan, respon pasien terhadap asuhan keperawatan atau kebidanan
yang diberikan dan respon terhadap pengobatan serta berisi beberapa
rencana untuk interfensi lanjutan.
Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi
kebidanan merupakan bukti catatan dalam pelaporan yang dimiliki bidan
dalam melakukan catatan asuhan yang berguna untuk kepentingan klein,
bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti legal dari asuhan
pelaksanan kebidanan.
Dokumentasi
asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh bidan setelah memberikan asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung
jawabkan.
Dokumentasi
kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sasuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan
dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan
atau kebidanan secara baik dan benar.
B. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah
informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai
upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan/kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai informasi statistik
Data
statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan
teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi
asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi
yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penetilian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/kebidanan yang diberikan,sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman,
efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui
dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kulaitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumntasi yanh kontinu,
akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat / bidan maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan
suatu akreditasi pelayanan keperawatan / kebidanan dalam mencapai
standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan
Dengan
dokumntasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan/kebidanan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan kebidanan.
C. PRINSIP – PRINSIP PENCATATAN / DOKKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pecatatan.
a. Isi pencatatan
1. Mengandung nilai administratif
2. Mengandung nilai hukum
3. Mengandung nilai keuangan
4. Mengandung nilai riset
5. Mengandung nilai edukasi
b. Teknik pencatatan
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawata/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menbggunakan tinta warna biru / hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasanya digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
6. Jika
terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus” . validitas pemcatatan akan rusak
jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
D. JENIS – JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan pasien secara tradisional
Catatan
pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa
didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya.
2. catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan
yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang di
alami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari USA, Dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan
dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara
menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama“Problem Oriented Method”.
Problem
Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah – masalah pasien, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk
membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep
ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisis setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu :
a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Rencana
d. Catatan perkembangan pasien.
E. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Sistem pendokumentasian keenidanan dengan pengumpulan data rekam medik
1. Rekam Medik
Rekam
medis disini diartikan sebagai keterangan baik tertulis maupun terekam
tentang identitas anamnesa, penetuan fisik laboratoruim, diagnosa segala
kebidanan dan rindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan darurat kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih luas tidak hanya catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan
segala informasi yang menyangkut tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya,yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit.
Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat 2 pengertian :
1. Tujuan Rekam Medis
Adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit, tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah salit akan berhasil sebagaimana diharapkan.
2. Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu :
a. Aspek administrasi
b. Aspek hukum
c. Aspek keuangan
d. Aspek penelitian
e. Aspek pendidikan
f. Askeb dokumentasi
3. Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a. Coding
Membuat
kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit
yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang di tuangkan dalam
bentuk kode.
b. Indexing
Pembuatan
indexs diantaranya indexs rawat jalan, inap, bedah penyakit, semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistik rumah sakit.
4. Penyimpanan rekam medis
Terdapat dua cara penyimpanan :
a. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.
b. Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
C. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
SOAP
1. Pengertian
SOAP ® Catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
2. Identifikasi langkah manajemen kebidanan yang berorientasi pada SOAP
a. S = Subjective Data = Data Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.
b. O = Objective Data = Objektif Data
Menggambarka
pendokumentasian dari hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium
dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dala fokus untuk mendukung Assesment.
c. A = Assesment = Pengkajian ulang = Kesimpulan dari data S dan O
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dari interpretasi data subjektif dan data objektif dalam suatu identifikasi.
d. P = Perencanaan
Menggambarkan
pendokumentasian dari perencanaan asuhan secara menyeluruh dalam
melaksanakannya secara efisien serta mengevaluasi efektivitas asuhan
yang diberikan.
0 komentar:
Posting Komentar